Adresa příslušného úřadu 
	Úřad: Městský úřad Jirkov, odbor SÚaŽP	Ulice: Nám. Dr.E.Beneše 1
	PSČ, obec: 431 11, Jirkov
                                                                                              
                                                                         V ..........................dne.................   

Věc :  Žádost o  VYDÁNÍ REGULAČNÍHO PLÁNU

podle ustanovení §66 zákona č.183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a §18 vyhlášky č. 500/2006 Sb., o územně analytických podkladech, územně plánovací dokumentaci a způsobu evidence územně plánovací činnosti.

ČÁST A.
I. Identifikační údaje o žadateli

fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř.jiná adresa pro doručování)
         
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, druh podnikání, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř.jiná adresa pro doručování)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČO nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................

Žádá-li o vydání regulačního plánu více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze
 
     ano         ne
Žadatel jedná :  
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma,  zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
……………………………………………………………...…………………………..................
II.   Základní údaje o požadovaném záměru
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Identifikace pozemků v řešené ploše
obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Navrhuje-li se  záměr na více pozemcích, jsou údaje obsažené v bodě III. připojeny v samostatné příloze:   ano         ne

IV. Vlastnická práva k pozemkům nebo stavbám v řešené ploše

Pozemek parc.č.: .................................,  katastrální území : ..........................................................
Stavba – identifikace podle katastru nemovitostí : .........................................................................

Vlastník :

fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř.jiná adresa pro doručování)
         
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, druh podnikání, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř.jiná adresa pro doručování)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČO nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

........................................................................................................................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Vlastník jedná :                             samostatně                zastoupen

Pozemek je ve vlastnictví :           žadatele                      jiného vlastníka

Stavba je ve vlastnictví :               žadatele                      jiného vlastníka
Navrhuje-li se záměr na více pozemcích/stavbách, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě V.v samostatné příloze :   ano         ne

VI. Údaje o dosavadním využití vymezené plochy
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. Důvod a účel pořízení regulačního plánu
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VIII. Návrh, která územní rozhodnutí regulační plán nahradí
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IX. Posouzení vlivu záměru na životní prostředí včetně posouzení jeho vlivu na evropsky významnou lokalitu nebo ptačí oblast

         záměr nevyžaduje posouzení jejího vlivu na životní prostředí :

 na záměr se nevztahuje zákon č.100/2001 Sb. o posuzování vlivu na životní prostředí a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o posuzování vlivů na životní prostředí), ve znění pozdějších předpisů, ani §45h a §45i zákona č.114/1992 Sb. o ochraně přírody a krajiny, ve znění zákona č.218/2004 Sb., případně se doloží 
 vyjádření příslušného úřadu nebo vyjádření ministerstva, kterým se konstatuje, že záměr nepodléhá posuzování vlivu záměru na životní prostředí podle zákona č.100/2001 Sb. a  
 stanovisko orgánu ochrany přírody, kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, nebo
 závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že záměr nemůže mít významný vliv na životní prostředí .      
                  
         záměr vyžaduje posouzení jejího vlivu na životní prostředí :

 záměr byl posouzen před podáním žádosti o vydání regulačního plánu – žadatel doloží stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
 záměr bude v souladu s §72 stavebního zákona posouzen souběžně s řízením o vydání regulačního plánu - byl posouzen před podáním žádosti o vydání regulačního plánu – žadatel předloží současně posudek o vlivech záměru na životní prostředí a dokumentaci vlivů záměru na životní prostředí

                        

														      			                             ………………………………………………..
								                 podpis 

Samostatná příloha údajů o žadateli – bod I.
1) Další žadatelé

fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř.jiná adresa pro doručování)
         
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, druh podnikání, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř.jiná adresa pro doručování)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČO nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................
............................................................................................
fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř.jiná adresa pro doručování)
         
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, druh podnikání, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř.jiná adresa pro doručování)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČO nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................
fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř.jiná adresa pro doručování)
         
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, druh podnikání, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř.jiná adresa pro doručování)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČO nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................
Samostatná příloha o místě stavby a  pozemcích nebo stavbách dotčených záměrem– bod IV.

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

					

					

					

					

					

					

Samostatná příloha k  Sousedním pozemkům a stavbám na nich – bod V.
obec	katastrální území	parcelní č.	druh stavby na pozemku	

				

				

	

				

				

				

				

				

				
Samostatná příloha k seznamu a adresám známých účastníků řízení – bod XIII.
Jméno, příjmení
Název (u právnické a podnikající fyzické  osoby)	Bydliště
Sídlo