Adresa příslušného úřadu
                                                                Úřad:        Městský úřad Jirkov, odbor SÚaŽP	
                                                                Ulice:       Nám.Dr.Beneše 1
                                                                PSČ,obec: 431 11, Jirkov

Věc:    ŽÁDOST O POVOLENÍ VÝJIMKY Z OBECNÝCH POŽADAVKŮ  NA  VÝSTAVBU 
podle ustanovení § 169 odst.3 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů, §26 vyhlášky č. 501/2006 Sb., o obecných požadavcích na využívání území, ve znění pozdějších předpisů nebo §54 vyhlášky 268/2009 o technických požadavcích na stavby

ČÁST A

I. Identifikační údaje stavby
(název stavby/změny stavby, druh a účel stavby/změny stavby, místo stavby/změny stavby – obec, ulice, číslo popisné/evidenční)

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

II. Pozemky, na kterých se záměr umisťuje
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				

Umisťuje-li se záměr na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: □ ano □ ne

III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum, narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-Ii přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Telefon / mobilní telefon:………………………………………………………………………	
Fax / e-mail: ……………………………………………………………………………………
Datová schránka: ………………………………………………………………………………

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:

□ ano	                    □ ne

IV. Žadatel jedná
□ samostatně
□ je zastoupen na základě plné moci, která je připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Telefon / mobilní telefon:………………………………………………………………………
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………
Datová schránka: ………………………………………………………………………………

V. Označení ustanovení vyhlášky č. 501/2006 Sb., nebo č.268/2009 Sb., z něhož je požadováno povolení výjimky

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

VI. Popis výjimky, o jejíž povolení se žádá

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

VII. Důvody žádosti o povolení výjimky
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V................................... dne.....................................

                                                                                                                   ...................................................................
                                                                                                   podpis

ČÁST B
Přílohy k žádosti o povolení výjimky z obecných požadavků na využívání území:

1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.
2.	Souhlas vlastníka pozemku/stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), na němž má být záměr uskutečněn, daný na základě dokumentace pro vydání územního rozhodnutí, obsahující identifikaci pozemku/stavby a záměru žadatele.
3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.
4.	Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být povolením výjimky přímo dotčeno. 
5.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením stavebního pozemku, požadovaného umístění stavby / změny stavby, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb, případně jiné další podklady dokládající potřebu odlišného řešení od ustanovení právních předpisů.
6.	Souhlas osob, které mohou být rozhodnutím přímo dotčeny ve svých právech nebo povinnostech doplněný podpisem na celkové situaci podle bodu 5 přílohy.
7.	Dohody nebo souhlasy dotčených orgánů, které hájí zájmy chráněné podle zvláštních právních předpisů a kterých se odchylné řešení týká.
8.	Další přílohy podle části A: 
	k bodu II.žádosti	
	K bodu III.žádosti