ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO PROSTUPNÉHO BYDLENÍ

a) údaje o žadateli

Jméno a příjmení žadatele	Datum narození :                                                                        
Rodinný stav :	
Adresa trvalého bydliště	Adresa současného bydliště	
Zaměstnavatel  	Evidence ÚP (ano-ne) – od kdy	
Telefon, email 	Požadovaná velikost bytu	

b) Ostatní osoby trvale žijíci ve společné domácnosti žadatele

Jméno, příjmení	Datum narození	Vztah k žadateli	

			

			

CELKOVÝ POČET OSOB V DOMÁCNOSTI: 	

V současné době bydlím: 	u rodičů	u příbuzných	
	v podnájmu	odděleně od vlastní rodiny	
	noclehárna	ubytovna	
	azylový dům	dům na půli cesty	
Zaškrtněte jednu z možností 	

c) důvody vedoucí k podání žádosti o zařazení do prostupného bydlení

………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..	

d) Zaškrtněte dle vaší aktuální situace:

	*)	
Dluhy vůči městu Jirkovu  
řádně splácím 
nesplácím 	ANO – NE 5
ANO 2 – NE
ANO – NE 0	
Dluhy vůči MM Jirkov, MěÚSS Jirkov, Azylový dům 
řádně splácím 
nesplácím 	ANO – NE 5
ANO 2 – NE
ANO – NE 0	
Dluhy vůči ÚP ČR – odd. nepojistných sociálních dávek 
řádně splácím 
nesplácím 	ANO – NE 2
ANO 1 – NE
ANO – NE 0	
Ostatní dluhy, exekuce 
	ANO – NE 2
ANO 1 – NE
ANO – NE 0	
Pokuty za narušování veřejného pořádku v posl. 12 měsících	ANO -1 – NE	
Řešen/a přestupkovou komisí v posledních 12 měsících	ANO -5 – NE	

Aktivní spolupráce s OSVaŠ MěÚ Jirkov
	ANO 3 – NE	

Aktivní spolupráce se Sociální poradnou MěÚSS
	ANO 3 – NE	

Aktivní spolupráce s přísp. a nezisk. organizacemi
	ANO 3 – NE	

Dávky hmotné nouze, Dávky státní sociální podpory  
	ANO 1 – NE	

Pracovní poměr, SVČ, ID, SD, VPP, RP, PpvM, PnP
	ANO 3 – NE	

Pracovní poměr SPO, SVČ, ID, SD, VPP, RP, PpvM, PnP
	ANO 3 – NE	

Další aktivity (spolupráce s ÚP, výkon dobr. Služby, atp.)
	ANO 2 – NE	
Péče o nezaopatřené dítě 	
ANO 2 – NE 

Zdravotní znevýhodnění žadatele 
	ANO 2 – NE	

Zdravotní znevýhodnění SPO 
	ANO 2 – NE 	

*)  jsou uvedeny kladné a záporné body, které lze při hodnocení žádosti získat 

Používané zkratky: 
VPP 		veřejně prospěšné práce 		RP		rodičovský příspěvek	
SPO		společně posuzované osoby 		PpvM		peněžitá pomoc v mateřství
ÚP ČR 		Úřad práce ČR 				PnP		příspěvek na péči 	
SVČ 		samostatná výdělečná činnost 		SD 		starobní důchod	 
ID 		invalidní důchod			

e) potvrzení o bezdlužnosti vůči městu jirkovu a dalším organizacím

MěÚ Jirkov, Odbor finanční: 

Žadatel: 	
	*)	Dluh celkem	Dluh aktuálně	
Odpady	splácí – nesplácí			
Poplatek ze psů	splácí – nesplácí			
Pokuty 	splácí – nesplácí			
	
Ostatní osoby žijící ve společné domácnosti: 	
Jméno, příjmení: 	
	
Odpady	splácí – nesplácí			
Poplatek ze psů	splácí – nesplácí			
Pokuty 	splácí – nesplácí			
	
Jméno, příjmení: 	
	
Odpady	splácí – nesplácí			
Poplatek ze psů	splácí – nesplácí			
Pokuty 	splácí – nesplácí			

							………………………………….
						podpis a razítko zástupce FO MěÚ Jirkov 	

Městská Majetková Jirkov, MěÚSS Jirkov, Azylový dům o. s. Cesta naděje 
				
Žadatel: 	
	*)	Dluh celkem	Dluh aktuálně	
Dlužné nájemné 	splácí – nesplácí			
	
Ostatní osoby žijící ve společné domácnosti: 	
Jméno, příjmení: 	
	
Dlužné nájemné	splácí – nesplácí			
	
Jméno, příjmení:	
	
Dlužné nájemné	splácí – nesplácí			

*) nehodící se škrtněte

							………………………………….
						  podpis a razítko zástupce organizace

f) potvrzení o bezdlužnosti – Úřad práce Čr – oddělení nepojistných soc. dávek

Potvrzujeme, že žadatel má - nemá *) vyčíslený přeplatek na dávkách pomoci v hmotné nouzi. 

Celková výše přeplatku:		
k dnešnímu dni uhrazeno:		
žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: 	ano – ne	
žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu:	ano – ne	
žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách:	ano – ne	

Potvrzujeme, že společně posuzovaná osoba má – nemá *) vyčíslený přeplatek na dávkách pomoci v hmotné nouzi. 

jméno, příjmení: 	
	
Celková výše přeplatku:		
k dnešnímu dni uhrazeno:		
žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: 	ano – ne	
žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu:	ano – ne	
žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách:	ano – ne	
	
jméno, příjmení: 	
	
Celková výše přeplatku:		
k dnešnímu dni uhrazeno:		
žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: 	ano – ne	
žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu:	ano – ne	
žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách:	ano – ne	
	
jméno, příjmení: 	
	
Celková výše přeplatku:		
k dnešnímu dni uhrazeno:		
žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: 	ano – ne	
žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu:	ano – ne	
žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách:	ano – ne	

*) nehodící se škrtněte

							   ………………………………….
						  podpis a razítko zástupce Úřadu práce ČR
						      odd. nepojistných sociálních dávek

Další dokumenty k doložení (dle uvedených skutečností v části žádosti - d)

•	Občanský průkaz žadatele a osob žijících ve společné domácnosti, 

•	Kopii pracovní smlouvy , dohodu o provedení práce či pracovní činnosti, 
	oznámení o přiznání důchodu, oznámení o dávkách státní sociální podpory, 	potvrzení od úřadu práce o evidenci a výši podpory v nezaměstnanosti.

•	Potvrzení od Úřadu práce ČR, kontaktní pracoviště Jirkov, oddělení nepojistných dávek o pobírání dávek pomoci v hmotné nouzi.

•	Potvrzení o spolupráci s neziskovými a příspěvkovými organizacemi, případně potvrzení o výkonu dobrovolnické činnosti.

•	Doklad o zdravotním znevýhodnění žadatele, popř. společně posuzované osoby. 

g) Souhlas žadatele a společně posuzovaných osob

Prohlašuji, že já a společně posuzované osoby nevlastníme žádnou nemovitost vhodnou k bydlení a údaje, které jsem uvedl/a v žádosti jsou pravdivé a jsem si vědom/a následků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. 

Žadatel o ubytování v rámci prostupného bydlení a všechny společně posuzované osoby souhlasí s poskytnutím osobních údajů v souladu se zák. č.  101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. 
 
Jsem si vědom, že žádost bude evidována po dobu dvou let ode dne podání žádosti. Dále jsem byl seznámen s tím, že podaná žádost a evidování žádosti nezakládá přímý nárok na bytovou jednotku v rámci prostupného bydlení. Potřebnost posoudí bytová komise MěÚ Jirkov na základě předložené hodnotící zprávy OSVaŠ MěÚ Jirkov a ostatních spolupracujících organizací. Na základě doporučení bytové komise rozhodne Rada města o přidělení bytové jednotky v rámci prostupného bydlení. 

V Jirkově dne: 

totožnost byla ověřena dle op: 

………………………………………
podpis žadatele

………………………………………………………………………………..………
podpisy společně posuzovaných osob