Městský úřad v Jirkově
stavební úřad a životní prostředí

Žádost o prodloužení platnosti stavebního povolení

1) a)* Fyzická osoba - jméno a příjmení, datum narození, místo trvalého bydliště (jiná adresa pro doručování) podatele :
     b)* Fyzická osoba podnikající - jméno a příjmení, datum narození, druh podnikání, IČO, místo podnikání – adresa v obchodním rejstříku (jiná adresa pro doručování) podatele :
c)* Právnická osoba - název právnické osoby (obchodní firmy), IČO, adresa sídla (jiná adresa pro doručování) podatele : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefonní, mailové spojení : ………………………………………………………………………….

2) Vydané stavební povolení :

•	Č.j.: ................................................................................................................................................
•	Vydal :……………………………………………………………………………………………. 
•	Dne : ………………………………………………………………………………………………
•	Pro stavbu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Nabytí právní moci dne : ………………………………………………………………………. 
•	Datum ukončení platnosti stavebního povolení (2 roky od nabytí právní moci, pokud nebude stavba zahájena) : ………………………………… 

4) Žádám (e) o prodloužení platnosti stavebního povolení do:  ………………………………… 

3) Důvod prodloužení platnosti :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

V _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dne _ _ _ _ _ _                             

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Jméno a příjmení (název), adresa (sídlo), podpis (razítko) žadatelů