Adresa příslušného úřadu 
	Úřad: Městský úřad Jirkov, odbor SÚaŽP	Ulice: Nám. Dr.E.Beneše 1
	PSČ, obec: 431 11, Jirkov
                                                                                              
                                                                         V ..........................dne.................   

Věc : PODNĚT K POŘÍZENÍ REGULAČNÍHO PLÁNU

podle ustanovení §64 zákona č.183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a §17  vyhlášky č. 500/2006 Sb., o územně analytických podkladech, územně plánovací dokumentaci a způsobu evidence územně plánovací činnosti.

ČÁST A.
I.	Identifikační údaje o osobě /správním orgánu/, která (který podal) podnět k pořízení regulačního plánu

fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř.jiná adresa pro doručování)
         
fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, druh podnikání, IČO, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř.jiná adresa pro doručování)

právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČO nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

správní orgán
označení správního orgánu, jméno a příjmení oprávněné úřední osoby
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podalo-li podnět k pořízení regulačního plánu více osob, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze

      ano            ne

II. Základní údaje o požadovaném záměru
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Identifikace pozemků

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle KN	výměra	

					

Výčet pozemků lze nahradit přesným zákresem hranice řešené plochy na podkladu katastrální mapy, který se připojí v samostatné příloze :

                                                            ano                ne

IV. Údaje o dosavadním využití vymezené plochy
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V. Důvody a účel pořízení regulačního plánu
(vyplňuje se, pokud pořízení regulačního plánu není uloženo v zásadách územního rozvoje nebo územním plánu)
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Návrh, která územní rozhodnutí regulační plán nahradí
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. Návrh zadání regulačního plánu
(přikládá se, pokud zadání regulačního plánu není součástí zásad územního rozvoje nebo územního plánu)
Návrh zadání regulačního plánu se připojí v samostatné příloze :

                                                           ano                ne

                                                                                           ..............................................................
                                                                                                         podpis žadatele (razítko)

ČÁST B.

Přílohy žádosti :

1.	Návrh zadání regulačního plánu

2.	Samostatné přílohy s uvedením údajů : 

 	osob nebo správních orgánů (bod I. žádosti)
 	navržených pozemků (bod III. žádosti)