Městský úřad JIRKOV 	
náměstí Dr. E. Beneše čp. 1, 431 11 Jirkov
Finanční odbor
             
PŘIZNÁNÍ OSVOBOZENÍ OD MÍSTNÍHO POPLATKU 
ZA PROVOZ SYSTÉMU SHROMAŽĎOVÁNÍ,SBĚRU, PŘEPRAVY, 
TŘÍDĚNÍ, VYUŽÍVÁNÍ a ODSTRAŇOVÁNÍ 
KOMUNÁLNÍCH ODPADŮ.

   Zaškrtněte, které se Vás týká:

   Poplatník:

•	je ve výkonu trestu( dokládá usnesením soudu či potvrzením nápravného ústavu)
•	je dlouhodobě umístěný v léčebném ústavě, či zařízení s péčí pro seniory( dokládá potvrzením o umístění v ústavu či zařízení) 
•	pobývající dlouhodobě v zahraničí(dokládá tuto skutečnost platným dokladem – potvrzením) 

Údaje o poplatníkovi
Jméno:	Rodné číslo:	
Příjmení:	Město: 	
Ulice, č.p.:	Telefon:	

•	Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl/a podle nejlepšího vědomí a že jsem si vědom důsledků v případě uvedení nesprávných nebo neúplných údajů.

V JIRKOVĚ DNE:       _______________

PODPIS POPLATNÍKA:   _______________

* Vyplní MěÚ

Osvobození od místního poplatku za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání a odstraňování komunálních odpadů se poskytuje na dobu

Od .....................................................  do............................................